Kostenerstattung
Kostenerstattung für Psychotherapie: schneller zum Therapieplatz
Wer lange keinen Kassenplatz findet, hat unter bestimmten Voraussetzungen Anspruch darauf, dass die gesetzliche Krankenkasse eine Behandlung in einer Privatpraxis bezahlt. Dieser Weg heißt Kostenerstattung nach § 13 Absatz 3 SGB V. Hier erfahren Sie verständlich, wann er greift, welche Nachweise nötig sind und wie Sie Schritt für Schritt vorgehen.
Das Wichtigste in Kürze
- Die Kostenerstattung gilt, wenn Sie trotz nachweislicher Suche keinen zeitnahen Kassenplatz finden.
- Behandelnde Person muss approbiert sein. Sie brauchen eine psychotherapeutische Sprechstunde und Nachweise Ihrer erfolglosen Suche.
- Den Antrag stellen Sie vor Behandlungsbeginn bei Ihrer Krankenkasse. Sie entscheidet in der Regel innerhalb von drei Wochen.
- Bei freien Kapazitäten behandeln wir Sie an unseren Standorten in Berlin. Den Antrag bereiten Sie weitgehend selbst vor.
Grundlage
Was ist die Kostenerstattung?
Gesetzlich Versicherte erhalten Psychotherapie normalerweise als Sachleistung bei einer Praxis mit Kassensitz. Sind diese Plätze nicht in zumutbarer Zeit verfügbar, spricht man von einem Versorgungsengpass. Für diesen Fall gibt es unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit, eine Behandlung in einer Privatpraxis über die Kostenerstattung abzurechnen.
Rechtliche Grundlage ist § 13 Absatz 3 SGB V. Vereinfacht: Kann die Krankenkasse eine notwendige Behandlung nicht rechtzeitig durch eine zugelassene Praxis bereitstellen, darf sie die Kosten einer Behandlung in einer Privatpraxis übernehmen. In der Praxis ist dieser Weg an Voraussetzungen und einen sorgfältig vorbereiteten Antrag gebunden. Nötig sind in der Regel eine psychotherapeutische Sprechstunde mit dem Formular PTV 11, eine Dringlichkeitsbescheinigung, ein Konsiliarbericht sowie eine detailliert protokollierte Liste Ihrer erfolglosen Anfragen, häufig rund zehn dokumentierte Absagen. Erst auf dieser Grundlage entscheidet Ihre Krankenkasse über die Erstattung.
Die Kostenerstattung ist kein Sonderweg an der Kasse vorbei, sondern ein gesetzlich verankerter Anspruch bei einem Versorgungsengpass. Entscheidend ist, dass Sie den Antrag vor Behandlungsbeginn stellen.
Voraussetzungen
Wann habe ich Anspruch?
In der Regel müssen mehrere Punkte zusammenkommen. Die genaue Handhabung unterscheidet sich zwischen den Krankenkassen, doch diese Voraussetzungen gelten als üblich:
- Behandlungsbedarf: In einer psychotherapeutischen Sprechstunde wurde festgestellt, dass eine Psychotherapie notwendig und zeitnah angezeigt ist.
- Erfolglose Suche: Sie haben mehrere zugelassene Praxen kontaktiert und keinen Platz in zumutbarer Zeit erhalten. Üblich ist eine dokumentierte Wartezeit von etwa drei Monaten oder eine unzumutbare Entfernung.
- Approbation: Die behandelnde Person verfügt über eine Approbation als Psychologische Psychotherapeutin oder Psychotherapeut.
- Dringlichkeit: Die Behandlung ist nicht weiter aufschiebbar.
Hilfreich ist auch der Kontakt zur Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung (Telefon 116117). Erhält die Terminservicestelle keinen zeitnahen Platz für Sie, ist das ein weiterer Beleg für den Versorgungsengpass.
Schritt für Schritt
So läuft das Verfahren ab
Sechs Schritte vom ersten Verdacht bis zum Therapiebeginn. Wichtig ist die Reihenfolge: Der Antrag gehört vor den Behandlungsbeginn.
Sprechstunde wahrnehmen
Vereinbaren Sie eine psychotherapeutische Sprechstunde. Dort wird geklärt, ob und wie dringlich eine Psychotherapie angezeigt ist. Sie erhalten das Formular PTV 11 mit dem Ergebnis und einer Einschätzung zur Dringlichkeit. Einen Termin für die Sprechstunde vermittelt auch die Terminservicestelle unter 116117.
Suche dokumentieren
Kontaktieren Sie mehrere Praxen mit Kassensitz und notieren Sie jeweils Datum, Praxis und Ergebnis. Nutzen Sie zusätzlich die Terminservicestelle unter 116117. Für die Dokumentation können Sie unsere Vorlage zum Suchprotokoll (PDF) nutzen. Wichtig: Auf die Liste gehören nur Absagen von Praxen mit Kassensitz. Diese Vertragspraxen finden Sie über die Arztsuche der KV (arztsuche.116117.de). So entsteht der Nachweis, dass kein zeitnaher Kassenplatz verfügbar ist.
Freien Platz finden und Ersttermin vereinbaren
Suchen Sie eine approbierte Therapeutin oder einen approbierten Therapeuten mit freiem Platz, zum Beispiel bei uns. Wenn wir freie Therapieplätze haben, vereinbaren Sie über unsere Anmeldung einen Ersttermin. Sie erhalten von uns eine Bestätigung, dass ein Therapieplatz für Sie frei ist. Diese Bestätigung legen Sie Ihrem Antrag bei.
Antrag bei der Krankenkasse stellen
Reichen Sie den Antrag vor Behandlungsbeginn bei Ihrer Krankenkasse ein. Hinein gehören in der Regel: ein persönliches Anschreiben, das Formular PTV 11, die Dringlichkeitsbescheinigung, der Konsiliarbericht, das protokollierte Suchprotokoll mit Ihren Absagen sowie unsere Bestätigung über den freien Therapieplatz. Wichtig: PTV 11, Dringlichkeitsbescheinigung und Konsiliarbericht müssen bei der Antragstellung aktuell sein, sonst kann der Antrag abgelehnt werden.
Entscheidung abwarten
Die Krankenkasse soll in der Regel innerhalb von drei Wochen entscheiden, bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes innerhalb von fünf Wochen. Kann sie die Frist nicht einhalten, muss sie Ihnen vorher schriftlich einen Grund nennen. Fehlt diese Mitteilung und entscheidet die Kasse nicht rechtzeitig, kann eine Genehmigungsfiktion nach § 13 Absatz 3a SGB V greifen. Ihre Reichweite ist rechtlich allerdings eingeschränkt, lassen Sie sich im Zweifel beraten.
Therapie beginnen
Nach der Bewilligung beginnt Ihre Behandlung. Die Praxis rechnet die Sitzungen ab und Ihre Krankenkasse erstattet die Kosten im bewilligten Umfang.
Tipp: Jede Krankenkasse handhabt die Kostenerstattung etwas anders. Fragen Sie am besten schon vorab nach den konkreten Anforderungen Ihrer Kasse. Das beschleunigt den Prozess und verringert das Risiko, dass ein Antrag an Formalitäten scheitert und Sie bei einer Ablehnung Widerspruch einlegen müssen.
Unterlagen
Welche Nachweise brauche ich?
Die genaue Liste legt Ihre Krankenkasse fest. Diese Bausteine gehören in der Regel dazu:
Persönliches Anschreiben
Eine kurze Schilderung Ihrer Situation und der Bitte um Kostenerstattung.
Formular PTV 11
Aus der psychotherapeutischen Sprechstunde, mit der Einschätzung zur Dringlichkeit.
Dringlichkeitsbescheinigung
Von Haus- oder Facharzt. Sie bestätigt, dass die Behandlung dringlich ist.
Konsiliarbericht
Ärztliche Abklärung möglicher körperlicher Ursachen vor Beginn der Psychotherapie.
Suchprotokoll
Ihre dokumentierten Absagen, nur von Praxen mit Kassensitz. Vorlage siehe unten.
Bestätigung der Praxis
Unsere Bestätigung, dass für Sie ein Therapieplatz frei ist.
Vorlagen und Merkblätter: Merkblatt Kostenerstattung (PDF), Vorlage Suchprotokoll (PDF), Dringlichkeitsbescheinigung (PDF), Vorlage Widerspruch (PDF).
PTV 11, Dringlichkeitsbescheinigung und Konsiliarbericht müssen bei der Antragstellung aktuell sein, sonst kann der Antrag abgelehnt werden. Bewahren Sie Kopien aller Unterlagen auf und notieren Sie das Absendedatum.
Unsere Begleitung
Wie wir Sie auf diesem Weg begleiten
Sema Akbunar ist approbierte Psychologische Psychotherapeutin mit Schwerpunkt Verhaltenstherapie. Die Approbation ist die zentrale Voraussetzung dafür, dass eine Behandlung über die Kostenerstattung abgerechnet werden kann.
An unseren zwei Standorten in Berlin, in Wedding und in Mitte, behandeln wir bei freien Kapazitäten über die Kostenerstattung. Den Antrag bei Ihrer Krankenkasse und die nötigen Nachweise bereiten Sie weitgehend selbst vor. Wir bestätigen Ihnen einen freien Therapieplatz und beantworten Ihre Rückfragen. Wir arbeiten diskriminierungsbewusst und mehrsprachig, auf Deutsch, Türkisch, Niederländisch und Englisch.
Lieber ohne Antragsweg und ohne Wartezeit beginnen?
Burak Inkaya bietet als Heilpraktiker für Psychotherapie Termine für Selbstzahler an. Mehr dazu auf therapie-inkaya.de.
Ihre Rechte
Wenn die Kasse zögert, abwimmelt oder ablehnt
Lassen Sie sich nicht abwimmeln. Der Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Absatz 3 SGB V besteht weiterhin. Die folgenden Punkte helfen Ihnen, wenn Ihre Krankenkasse zögert oder ablehnt.
„Kostenerstattung gibt es bei uns nicht mehr”
Diese Auskunft ist nicht zutreffend. Ihre Krankenkasse ist nach § 14 SGB I verpflichtet, Sie über Ihre Ansprüche zu beraten. Stellen Sie Anfragen am besten schriftlich und bitten Sie um eine schriftliche Antwort. Die pauschale Aussage, es gebe keine Kostenerstattung mehr, ist keine ausreichende Beratung.
Die Kasse nennt eine Kassenpraxis ohne freien Platz
Bitten Sie diese Praxis, der Krankenkasse schriftlich zu bestätigen, dass aktuell kein Platz frei ist. Halten Sie Ihren Antrag oder Ihren Widerspruch aufrecht.
Die Kasse verweist auf die Terminservicestelle
Rufen Sie die Terminservicestelle an (Telefon 116117). Sie muss Ihnen innerhalb von vier Wochen einen Termin bei einer niedergelassenen psychotherapeutischen Praxis vermitteln, die in höchstens 30 Minuten mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreichbar ist. Gelingt das nicht, ist auch das ein Beleg für den Versorgungsengpass.
Die Kasse hält die Frist nicht ein
Über Ihren Antrag soll die Kasse in der Regel innerhalb von drei Wochen entscheiden, bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes innerhalb von fünf Wochen. Entscheidet sie nicht und nennt Ihnen vorher keinen ausreichenden Grund, kann der Antrag nach § 13 Absatz 3a SGB V als genehmigt gelten. Ob diese sogenannte Genehmigungsfiktion greift, ist rechtlich nicht eindeutig. Verlassen Sie sich nicht allein darauf und lassen Sie sich im Zweifel beraten.
Die Kasse lehnt ab
Sie können innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen und dabei fehlende Nachweise ergänzen. Bei Bedarf hilft eine spezialisierte Beratung oder Anwaltskanzlei. Bleibt der Widerspruch erfolglos, ist eine Klage vor dem Sozialgericht möglich. Sie ist kostenfrei und auch ohne Anwalt möglich, kann aber länger dauern. Manchmal ist es sinnvoll, nach einer Ablehnung einen neuen, vollständig belegten Antrag zu stellen.
Wohin Sie sich beschweren können
Sie können sich an den Vorstand Ihrer Krankenkasse wenden oder eine Aufsichtsbeschwerde an das Bundesamt für Soziale Sicherung beziehungsweise die zuständige Landesaufsicht richten.
Dokumentieren Sie jeden Schritt und bewahren Sie alle Schreiben, Absagen und Antworten auf. Eine lückenlose Dokumentation ist Ihre beste Grundlage für Antrag und Widerspruch.
Checkliste
So machen Sie Ihren Antrag stark
Diese Punkte erhöhen die Chance auf eine Bewilligung:
- Stellen Sie den Antrag vollständig und vor Behandlungsbeginn.
- Lassen Sie die Dringlichkeit im Formular PTV 11 vermerken (Dringlichkeitscode) und legen Sie, wenn möglich, eine ärztliche Dringlichkeitsbescheinigung und einen Konsiliarbericht bei.
- Dokumentieren Sie Ihre Suche lückenlos mit Datum, Praxis und Ergebnis, ausschließlich bei Praxen mit Kassensitz. Halten Sie auch den Vermittlungsversuch der Terminservicestelle (116 117) fest.
- Führen Sie den Schriftverkehr mit der Kasse möglichst schriftlich und bitten Sie um schriftliche Antworten.
- Notieren Sie alle Fristen und bewahren Sie Kopien aller Unterlagen auf.
- Lassen Sie sich nicht mit der Auskunft abweisen, es gebe keine Kostenerstattung mehr. Ihre Krankenkasse ist nach § 14 SGB I zur Beratung verpflichtet.
Schritt für Schritt
Der Kostenerstattungs-Assistent
Unser kostenloser Assistent führt Sie geordnet durch das Verfahren, prüft Ihre Unterlagen auf Vollständigkeit und erzeugt die nötigen Dokumente vorausgefüllt zum Herunterladen: vom Antrag nach § 13 Abs. 3 SGB V über das Suchprotokoll bis zum Widerspruch. Ihre Eingaben bleiben dabei in Ihrem Browser.
Wenn Ihre Situation besonders ist
Flucht, Migration und komplexe Belastungen
Bei Flucht- oder Migrationserfahrung, nach belastenden oder traumatischen Erlebnissen oder bei mehreren gleichzeitig bestehenden Beschwerden kann der Behandlungsbedarf besonders dringlich sein. Benennen Sie das in der psychotherapeutischen Sprechstunde und in Ihrer Begründung so konkret wie möglich, etwa wenn die Symptome Ihren Alltag, Ihre Arbeit oder Ihre Familie stark beeinträchtigen. Eine deutlich beschriebene Dringlichkeit stärkt Ihren Antrag.
Sprachliche Hürden sind kein Hindernis für einen Antrag. Wenn Deutsch nicht Ihre Erstsprache ist, kann eine Behandlung in einer Praxis mit interkulturellem Schwerpunkt sinnvoll sein. Wir behandeln mehrsprachig in Deutsch, Türkisch, Englisch und Niederländisch und kennen die besonderen Anforderungen interkultureller Versorgung.
Häufige Fragen
Fragen zur Kostenerstattung
Was ist die Kostenerstattung bei Psychotherapie?
Die Kostenerstattung nach § 13 Absatz 3 SGB V ermöglicht gesetzlich Versicherten eine Psychotherapie in einer Privatpraxis, wenn kein Kassenplatz in zumutbarer Zeit verfügbar ist. Die Krankenkasse übernimmt dann die Kosten im bewilligten Umfang.
Wann habe ich Anspruch auf Kostenerstattung?
Wenn in einer Sprechstunde ein zeitnaher Behandlungsbedarf festgestellt wurde, Sie trotz dokumentierter Suche keinen Kassenplatz in zumutbarer Zeit gefunden haben und die behandelnde Person approbiert ist. Üblich ist eine Wartezeit von etwa drei Monaten.
Wie viele Absagen von Kassenpraxen brauche ich?
Eine feste Zahl gibt das Gesetz nicht vor. Viele Krankenkassen erwarten den Nachweis mehrerer erfolgloser Anfragen mit Datum und Ergebnis. Hilfreich ist zusätzlich der Beleg, dass auch die Terminservicestelle (116117) keinen zeitnahen Platz vermitteln konnte.
Welche Unterlagen muss ich einreichen?
In der Regel ein persönliches Anschreiben, das Formular PTV 11, eine Dringlichkeitsbescheinigung, ein Konsiliarbericht, das protokollierte Suchprotokoll mit Absagen von Praxen mit Kassensitz sowie eine Bestätigung der behandelnden Praxis über den freien Therapieplatz. PTV 11, Dringlichkeitsbescheinigung und Konsiliarbericht müssen bei der Antragstellung aktuell sein.
Wie lange dauert die Entscheidung der Krankenkasse?
In der Regel drei Wochen, bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes fünf Wochen. Kann die Kasse die Frist nicht einhalten, muss sie Ihnen vorher schriftlich einen Grund nennen. Fehlt diese Mitteilung und entscheidet sie nicht rechtzeitig, kann eine Genehmigungsfiktion nach § 13 Absatz 3a SGB V greifen. Deren Reichweite ist rechtlich allerdings eingeschränkt.
Übernimmt die Krankenkasse die vollen Kosten?
Die Kasse erstattet die Kosten im bewilligten Umfang. In Einzelfällen kann ein kleiner Eigenanteil verbleiben. Klären Sie die Konditionen vorab mit Ihrer Krankenkasse.
Was kann ich tun, wenn die Krankenkasse ablehnt?
Sie können innerhalb der angegebenen Frist Widerspruch einlegen. Oft hilft es, die Nachweise zu ergänzen. Eine Beratung bei Ihrer Krankenkasse oder der Psychotherapeutenkammer kann sinnvoll sein.
Gilt die Kostenerstattung auch beim Heilpraktiker für Psychotherapie?
Nein. Die Kostenerstattung setzt eine Approbation voraus. Eine Behandlung beim Heilpraktiker für Psychotherapie ist eine Selbstzahler-Leistung und wird nicht über die gesetzliche Kostenerstattung abgerechnet.
Die Kasse sagt, Kostenerstattung gebe es bei ihr nicht mehr. Stimmt das?
Nein. Der Anspruch nach § 13 Absatz 3 SGB V besteht weiterhin. Ihre Krankenkasse ist zudem verpflichtet, Sie über Ihre Ansprüche zu beraten. Lassen Sie sich die Auskunft am besten schriftlich geben.
Was bedeutet der Dringlichkeitscode im Formular PTV 11?
In der psychotherapeutischen Sprechstunde wird im Formular PTV 11 vermerkt, wie dringlich eine Behandlung ist. Ein Hinweis auf eine zeitnah erforderliche Behandlung stützt Ihren Antrag. Lassen Sie sich das Formular vollständig ausgefüllt aushändigen.
Was passiert, wenn die Kasse die Frist überschreitet?
Über Ihren Antrag soll die Kasse in der Regel innerhalb von drei Wochen entscheiden, bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes innerhalb von fünf Wochen. Hält sie die Frist ohne ausreichenden Grund nicht ein, kann der Antrag unter Umständen als genehmigt gelten. Die Rechtslage zu dieser Genehmigungsfiktion ist nicht eindeutig. Verlassen Sie sich nicht allein darauf und lassen Sie sich im Zweifel beraten.
Wohin kann ich mich beschweren, wenn nichts vorangeht?
Sie können sich an den Vorstand Ihrer Krankenkasse wenden oder eine Aufsichtsbeschwerde an das Bundesamt für Soziale Sicherung beziehungsweise die zuständige Landesaufsicht richten.
Dieser Überblick ersetzt keine Rechts- oder Versicherungsberatung. Maßgeblich ist die Entscheidung Ihrer Krankenkasse. Regelungen und Fristen können sich ändern. Im Zweifel fragen Sie Ihre Krankenkasse oder die Psychotherapeutenkammer.
Therapieplatz über die Kostenerstattung anfragen
Wenn wir freie Kapazitäten haben, können Sie über unsere Anmeldung einen Ersttermin anfragen. Den Antrag bei Ihrer Krankenkasse stellen Sie selbst. Die nötigen Schritte und Vorlagen finden Sie auf dieser Seite.